日本理学療法士賠償責任保険の加入申込について
(新たに賠償責任保険をお申込される方は、下記の項目にご記入の上、登録ボタンを押して下さい。)

★ ご注意!★
昨年度お申込された方は、自動継続となっておりますので、新たに申込手続きをする必要はありません。
対象の方には「自動継続のご案内」を別途送付しておりますのでご注意下さい。
本フォームはプライバシーガイドラインに沿った基準に従い、個人情報を保護するためにセキュリティをかけております。
私はパンフレット記載内容を理解の上、理学療法士賠償責任保険の申込をいたします。
日本理学療法士協会会員番号 (8ケタ)
名前(姓・名) (必須入力)
 
ナマエ(セイ・メイ) (カタカナで必須入力)
 
生年月日(年・月・日) 例: 2004年5月4日
申込日 本日受付となります。
毎月15日締め切り、翌月1日保険開始となります。
保険開始日 申込受付日により始期日が決定いたしますので、詳細はトップ画面をご覧ください。
ご自宅郵便番号
 (英数字半角・ハイフン抜きで必須入力)
-
ご自宅住所1(必須入力)
ご自宅住所2(マンション名等記入)
連絡先電話番号 (英数字半角で必須入力)
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勤務先電話番号 (英数字半角で入力) - -
↓メールアドレスは必ずご記入下さい。申込内容確認メールが届きます。
メールアドレス  (英数字半角で必須入力)
連絡事項
個人賠償確認
(個人賠償責任保険に加入しない場合は
「個賠なし希望」のチェックを入れてください。)
個賠なし希望
保険料決済方法 加入者証につきましては補償開始月の25日前後の発送を予定しております。
加入者証に同封されるコンビニ払用の払込票にて、お手続き願います。