日本理学療法士賠償責任保険の加入申込について
（新たに賠償責任保険をお申込される方は、下記の項目にご記入の上、登録ボタンを押して下さい。）

★ ご注意！★
昨年度お申込された方は、自動継続となっておりますので、新たに申込手続きをする必要はありません。
対象の方には「自動継続のご案内」を別途送付しておりますのでご注意下さい。
本フォームはプライバシーガイドラインに沿った基準に従い、個人情報を保護するためにセキュリティをかけております。
私はパンフレット記載内容を理解の上、理学療法士賠償責任保険の申込をいたします。

（ご注意） 加入申込票には事実を正確にご回答ください。

理学療法士賠償責任保険において※印の項目は危険に関する重要な項目です。

ご回答内容が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合は保険契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答ください。

団体総合生活補償保険（標準型）において※印の項目はご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な項目（告知事項）であり、ご回答内容が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答ください。

日本理学療法士協会会員番号  （8ケタ）（必須入力）
*注意*
期日までに会費を納入された会員様のみ加入できます。
必ず会員マイページにて会員ステータスが「在会」になっていることをご確認の上、
お申し込みください。 (休会中は加入不可。)
名前（姓・名）  （必須入力）
　
ナマエ（セイ・メイ）  （カタカナで必須入力）
　
生年月日（年・月・日） 例： 2004年5月4日（必須入力）
年 月 日
申込日 本日受付となります。
毎月１５日締め切り、翌月１日保険開始となります。
保険開始日 申込受付日により始期日が決定いたしますので、詳細はトップ画面をご覧ください。
加入者住所
郵便番号  （英数字半角・ハイフン抜きで必須入力）
-
ご住所1（都道府県、市区郡町村） （必須入力）
ご住所2（番地、建物名、部屋番号）
連絡先電話番号  （英数字半角で必須入力）
- -
勤務先電話番号  （英数字半角で入力） - -
↓メールアドレスは必ずご記入下さい。申込内容確認メールが届きます。
メールアドレス   （英数字半角で必須入力）

*パソコンからのメールアドレスを受信拒否設定されている場合は、「@rigaku-hoken.net」のドメイン指定をお願いします。

団体総合生活補償保険(標準型)確認
(団体総合生活補償保険(標準型)に加入しない場合は
チェックを入れてください。） 		団体総合生活補償保険(標準型)なし希望
※他の保険契約等
この保険契約で保険金のお支払いの対象となる損害を補償する他の保険契約などがある。（ありのときは右欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）
保険会社
支払限度額
保険種類
過去３年間における事故
あり 
（ありの場合  回）
ご案内する保険に関して重要事項についてご説明します。
〇　「『理学療法士賠償責任保険制度パンフレット』を表示する」ボタンをクリックして、ご加入内容に関するご説明（重要事項のご説明を含みます。）を、必ずお読みいただき、ご加入下さい。
〇　このご説明文書を紙で、またはデータの状態で保存してください。
〇　お読みいただいた後に、チェックボックスが選択可能となります。

『理学療法士賠償責任保険制度パンフレット』を表示する

上記の内容でよろしければ「確認しました」のチェックボックスにチェックを入れ、「申込み」ボタンをクリックしてください。