理学療法士賠償責任保険の内容変更について
賠償責任保険のお申込内容を変更される方は、下記の項目にご記入の上、登録ボタンを押して下さい。
★ ご注意！★
 こちらは変更内容登録専用フォームになります。
ご質問がある場合には、理学療法士賠償責任保険お問合せ窓口rigaku-hoken@m-inc.co.jpまでご連絡下さい。なお、事務処理の手続き上、必ず 件名の頭に会員番号を記載して頂きますよう、お願い申し上げます。
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私は理学療法士賠償責任保険の申込内容を以下の通り変更いたします。
日本理学療法士協会会員番号  （8ケタ）（必須入力）
名前（姓・名）  （必須入力）
　
ナマエ（セイ・メイ）  （全角カタカナで必須入力）
　
生年月日（年・月・日） 例： 2004年5月4日（必須入力）
年 月 日
・変更内容について必須項目をご入力下さい。
変更内容（必須入力）
（右記項目以外の変更については、理学療法士賠償責任保険お問合せ窓口rigaku-hoken@m-inc.co.jpまでご連絡ください。）
氏名変更 住所変更 電話番号変更
メールアドレス変更
次年度団体総合生活補償保険（標準型）削除
次年度団体総合生活補償保険（標準型）追加
名前（姓・名）  （新姓を漢字で入力）
　
ナマエ（セイ・メイ）  （新姓をカタカナで入力）
　
郵便番号 (半角英数字で入力)
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ご住所1（都道府県、市区郡町村）
ご住所2（番地、建物名、部屋番号）
連絡先電話番号  （英数字半角で入力）
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勤務先電話番号  （英数字半角で入力） - -
↓メールアドレスは必ずご記入下さい。申込内容確認メールが届きます。
ＰＣ用メールアドレス   （英数字半角で必須入力）

※パソコンからのメールアドレスを受信拒否設定されている場合は、「@rigaku-hoken.net」のドメイン指定をお願いします。